A un año de haber comenzado la pandemia en Cuba, son muchas las vivencias, experiencias y resultados acumulados como parte de la respuesta implementada por el Ministerio de Salud Pública (MINSAP), con el acompañamiento de todos los sectores de gobierno y la sociedad.

Desde jóvenes estudiantes y profesionales de la salud, hasta especialistas de diferentes disciplinas con una larga trayectoria científica, se han unido en la lucha frente a la pandemia con interminables horas de trabajo, multiplicando los esfuerzos en la investigación y la innovación.

El Dr. José Ángel Portal Miranda, ministro de Salud Pública (Minsap), en el Boletín "Andar la salud" de la Organización Panamericana de la Salud/Organización Mundial de la Salud (OPS/OMS) en Cuba, rememora la labor desplegada durante estos 12 meses y comenta sobre hitos, lecciones aprendidas, buenas prácticas y perspectivas futuras. 

¿CUÁLES HAN SIDO LOS PRINCIPALES HITOS DENTRO DE LA EVOLUCIÓN DE LA PANDEMIA EN CUBA A LO LARGO DE ESTOS MESES?

Si hubiese que definir el contexto que ha caracterizado el enfrentamiento a la pandemia derivada de la COVID-19 en nuestro país, tendríamos que decir que ha sido un escenario complejo, pero a la vez enriquecedor. El abordaje de esta situación epidemiológica en Cuba ha tenido como premisas s tre elementos esenciales: la voluntad política expresa de que la salud de las personas es prioritaria; la gestión del gobierno y la anticipación al riesgo y la prevención.

Ha sido un año de trabajo intenso para el control de la COVID-19, que ha demandado el aprendizaje constante y la toma de decisiones de manera dinámica, basadas en los resultados aportados a través de la ciencia y la innovación.

 Ello ha conllevado a la adopción de medidas para dar respuesta a las necesidades de salud y sociales que ha demandado cada etapa de evolución de la epidemia en el territorio nacional. Cada decisión ha respondido a una estrategia, basada en la integración de elementos epidemiológicos, asistenciales y del potencial científico cubano, con el manejo clínico y preventivo de la infección como objetivo esencial.

Justamente, bajo la guía de un abordaje integral de la pandemia, la respuesta nacional a la emergencia sanitaria se estructuró desde la atención primaria de salud hasta el resto de los niveles de atención en el sistema sanitario. Las acciones de contención del virus comienzan en la comunidad y terminan en este mismo escenario, mediante vigilancia y otras medidas preventivas, profilácticas, de recuperación y rehabilitación de las personas, una vez dadas de alta médica.

La respuesta sanitaria se sustenta además en el sistema de información estadística y la vigilancia en salud. Este se caracteriza por ser un sistema integrado e integral de vigilancia en todos los estadios epidemiológicos; por la intersectorialidad en las acciones; transdisciplinariedad en las intervenciones; inmediatez en la toma de decisiones, así como una atención individualizada, sin exclusión. Su concepción integra a la industria biotecnológica y farmacéutica cubana.

De ahí que, en el abordaje y control de la epidemia de la COVID-19 en Cuba podemos mencionar varios hitos, desde la gestión epidemiológica, la gestión asistencial y de organización de los servicios de salud, hasta la actividad científica.

En ese sentido, vale destacar, que mucho antes de la detección de los primeros casos en el territorio nacional, ya se habían diseñado las acciones correspondientes para contener la enfermedad, a partir de un amplio Plan Nacional para la Prevención y el Control del coronavirus, aprobado por el Buró Político del Comité Central del Partido Comunista de Cuba, el Comité Ejecutivo del Consejo de Ministros y el Consejo de Ministros, en fecha tan temprana como enero de 2020, en cuya elaboración estuvieron involucrados organismos y organizaciones de masas y que ha sido actualizado luego constantemente, en cuanto a los indicadores que determinan el cambio a las distintas fases establecidas según la evolución de la epidemia.

El Plan Nacional mantiene un seguimiento diario por el Presidente del país y el Primer Ministro con los principales organismos involucrados.

Dicho Plan, unido a las capacidades en términos de infraestructura, organización y capital humano, las fortalezas de nuestro sistema de salud pública, y la disciplina de nuestra población, han contribuido a los resultados que hasta el momento hemos obtenido.

Podemos decir que desde el gobierno se validó un sistema de gestión basado en la ciencia y la innovación, que conectó desde la actividad de gobierno a los sectores productivos y de servicios con el sector del conocimiento.

Para el 3 de febrero, ya el SN Sistema Nacional de alud iniciaba la primera etapa de la capacitación para los profesionales de la salud y trabajadores de los organismos de la Administración Central del Estado en relación con los temas de bioseguridad y el 12, de febrero de 2020 se creaba el Grupo de Ciencia para el Enfrentamiento a la COVID-19.

El 17 y el 26 de febrero de 2020 se establecieron el Observatorio de Salud COVID-19 y el Comité de Innovación, respectivamente. El día 28 de febrero se aprobaron los primeros cinco proyectos de investigación para la COVID-19. A inicios del mes de junio ya se desarrollaban por nuestras instituciones científicas 460 investigaciones, de ellas 85 dirigidas por el Grupo de Ciencia del Grupo Técnico Nacional. Hoy esta cifra asciende a más de 900 proyectos, que incluyen estudios y ensayos clínicos, intervenciones sanitarias, innovaciones y otras.

Particular relevancia ha tenido n durante el último año los encuentros del Presidente de la República, Miguel Díaz Canel - Bermúdez, con este grupo de científicos y expertos, iniciad s o el 1 de abril de 2020 y que hasta la fecha suman más de 40 encuentros. Estos intercambios han favorecido un diálogo intenso y sistemático entre gobierno y expertos.

Los primeros casos del virus SARS-CoV-2 en Cuba se detectaron el 11 de marzo de 2020, fecha que marca el inicio de la epidemia en el país.

Resultó decisiva la rápida organización del sistema de salud pública, que creó y adecuó las capacidades necesarias para asegurar la atención médica en todo el territorio nacional. De esta forma, se estableció de modo escalonado y regionalizado la atención a pacientes con COVID-19 y se habilitaron hospitales y otros centros para la atención exclusiva a pacientes confirmados, sospechosos y contactos, así como las capacidades necesarias en Unidades de Cuidados Intensivos (UCI) para atención de pacientes graves y críticos, lo cual ha permitido que nuestros centros de salud no colapsen y se mantenga la atención.

A su vez se organizó desde las comunidades, con la activa participación de los profesionales de la atención primaria de salud y los estudiantes de las ciencias médicas la pesquisa activa, con el propósito de detectar, aislar y tratar oportunamente a las personas con síntomas respiratorios. Más de 28 000 estudiantes se sumaron a esta importante acción de salud y sus aportes en las comunidades resultaron esenciales en la detección oportuna de casos, lo cual se traduce en cortar las cadenas de transmisión del virus.

Igual de relevante resultó el lanzamiento de una aplicación tecnológica innovadora para la autopesquisa de salud, desarrollada por la Universidad de Ciencias Informáticas (UCI), de conjunto con el MINSAP y el Ministerio de las Comunicaciones (MINCOM). El Pesquisador Virtual constituye una herramienta de uso ciudadano para encuestas virtuales, libre de costo, insertada en la infraestructura de la Empresa de Telecomunicaciones de Cuba (ETECSA), que permite identificar en tiempo real las personas que se reconocen con alguna sintomatología respiratoria y que pudieran ser sospechosas de la enfermedad.

Reflejo de la responsabilidad individual con la salud de cada ciudadano, sin sustituir la pesquisa activa, esta herramienta contribuyó a elevar la inmediatez en la toma de decisiones y a fortalecer las acciones de vigilancia en salud desde los policlínicos y las áreas de salud.

 La creación de capacidades diagnósticas con la habilitación y puesta en marcha de Laboratorios de Biología Molecular en (LBM) prácticamente todo el territorio nacional es un hecho a destacar en estos meses. De cuatro instalaciones de este tipo con las que contábamos a inicios de la epidemia, se completaban 22 a finales de febrero de 2021, todas debidamente equipadas, con las condiciones requeridas de bioseguridad, así como el completamiento del personal necesario para el procesamiento de las pruebas PCR-RT y detección del virus.

Ampliar la capacidad diagnóstica posibilitó un incremento sostenido de pruebas de PCR-RT. De una capacidad de procesamiento de 100 muestras en marzo de 2020, para febrero de 2021 el país ya tenía la posibilidad de procesar aproximadamente 18 000 muestras, con un crecimiento de 185 veces.

Vale resaltar que la informatización de los resultados diagnósticos en busca de la inmediatez en la respuesta a los pacientes, es uno de los elementos en los que hoy se avanza mediante la utilización de plataformas y sistemas de monitoreo tecnológicos. Por otra parte, este sistema ayudará a perfeccionar también el manejo de las capacidades hospitalarias y en centros de aislamiento, en tanto se podrá disponer de las camas apenas se sepa el resultado de los exámenes confirmativos o evolutivos, en un tiempo más reducido.

Igual de determinante fue la aprobación del protocolo de manejo clínico, el cual está concebido con un escenario preventivo y un escenario terapéutico, a partir de un escalonamiento de los niveles de complejidad de los servicios. Este protocolo ya tiene seis versiones, en función de perfeccionar las acciones en concordancia con la evidencia científica y las mejores experiencias en el ámbito internacional: primera versión aprobada el 16 de febrero de 2020, segunda versión en marzo de 2020, tercera versión en abril de 2020, cuarta versión en mayo de 2020, quinta versión en junio de 2020 y sexta versión en febrero de 2021.

Uno de los hitos que ha marcado la ciencia cubana en medio de la pandemia, es el hecho de inscribir a Cuba en el reducido grupo de naciones que han logrado desarrollar proyectos de vacunas específicas contra el SARS-CoV-2. Son cuatro los candidatos vacunales con los que el país cuenta: Soberana 01 y Soberana 02, del Instituto Finlay de Vacunas (IFV); y Abdala y Mambisa, del Centro de Ingeniería Genética y Biotecnología (CIGB); los cuales se encuentran en diferentes etapas de ensayos clínicos, y presentan hasta el momento evidencias de seguridad y eficacia.

Especial monitoreo se realiza por los laboratorios de referencia del país con vistas a detectar la entrada a Cuba de las nuevas variantes genéticas del virus. Hasta la fecha, los estudios de secuenciación arrojan que el 99,3% de las muestras estudiadas pertenecen a la variante D614G, característica de la variante G, presente en el país desde el inicio de la epidemia.

¿CUÁLES HAN SIDO LAS COINCIDENCIAS Y DIFERENCIAS FUNDAMENTALES DE LA RESPUESTA IMPLEMENTADA EN CUBA EN LOS DIFERENTES REBROTES?

Manejo constante, ordenado y basado en la ciencia. La gestión epidemiológica, asistencial y la evidencia científica son las premisas que en estos largos meses han caracterizado el abordaje de la pandemia en el país.

Cada una de las etapas atravesadas ha contribuido a la consolidación del modelo cubano de enfrentamiento a la COVID-19, cuyos principios en cada uno de los brotes epidémicos han otorgado prioridad al aislamiento adecuado de casos, el diagnóstico oportuno, el tratamiento individualizado y el seguimiento a los convalecientes.

En todo momento, lo más importante es que la población no enferme, si enferma que no se agrave y si se agrava que no fallezca. Para ello se mantiene el uso de medicamentos innovadores de la biotecnología cubana, la utilización de fármacos preventivos y terapéuticos para grupos vulnerables, así como intervenciones en población de riesgo.

Las principales diferencias del manejo de la pandemia frente a cada uno de los rebrotes, están sintetizadas en las modificaciones del rotocolo p de manejo clínico, con sus seis versiones y los cambios relacionados con la gestión epidemiológica, en particular en el algoritmo diagnóstico y en el aislamiento de casos. Cada una de estas etapas ha estado signada por cambios, como los vinculados con el protocolo de aislamiento; en especial la flexibilización que se aprobó a partir de octubre de 2020 para el ingreso en el hogar de contactos de casos confirmados y sospechosos, y para la vigilancia de viajeros en los hogares. En el protocolo de manejo clínico, se introdujeron modificaciones en los tiempos de administración de medicamentos innovadores, que previenen la llamada tormenta de citoquinas. Tales acciones se han ido adelantando en los diferentes protocolos, mientras que en la última versión aprobada se incluye también el concepto de pacientes de alto riesgo y su ingreso en salas de vigilancia intensiva. Podemos resumir que una de las grandes lecciones que nos deja la COVID-19 es la demostración de que existe la capacidad de adoptar medidas, en correspondencia con el contexto, y es posible hacerlo con rapidez y sobre la base de evidencias científicas.

¿CÓMO VALORARÍA EL DESARROLLO DE LOS CUATRO CANDIDATOS VACUNALES CUBANOS Y QUÉ EXPECTATIVAS TIENE EN RELACIÓN CON LOS RESULTADOS?

Avanzar en la búsqueda y obtención de una vacuna propia que permita prevenir el contagio del coronavirus SARS-CoV-2 y dote al país de soberanía tecnológica en la producción y disponibilidad de ese posible inmunógeno, fue una prioridad fijada por la ciencia cubana desde el inicio mismo de la epidemia en el país. En ese empeño, el IFV y el CIGB, junto a otras instituciones científicas del país, como el Centro de Inmunología Molecular (CIM), han desempeñado un rol protagónico.

Hoy Cuba cuenta con cuatro candidatos vacunales, los que utilizan el mismo tipo de antígeno: el dominio de unión al receptor (RBD), la vía por la que el virus penetra en la célula.

En el caso de Soberana 01, cuenta con tres ensayos clínicos en Fase I, uno de estos en pacientes convalecientes con bajos títulos de anticuerpos luego de haberse contagiado y riesgo de reinfección. Por su parte, Soberana 02 se encuentra en ejecución de un ensayo Fase II y prevé iniciar el Fase III en el mes de marzo. En el caso de los candidatos Abdala y Mambisa, del CIGB, ambos se encuentran en Ensayos en Fase I y II. Uno de estos, Mambisa, tiene la particularidad de que su administración sería, esencialmente, por la vía intranasal.

La estrategia reguladora aprobada para el desarrollo clínico de los candidatos ha permitido solapar las fases de estudios de cada uno de ellos, con el propósito de reducir los tiempos, sin afectar la calidad de los ensayos, propósito en el cual ha sido determinante el acompañamiento permanente de la Agencia Reguladora: el Centro para el Control Estatal de Medicamentos, Equipos y Dispositivos Médicos (CECMED).

Poder contar con más de un inmunógeno contra el SARS-CoV-2, nos da la ventaja además de pensar en segmentos de población específicos de acuerdo a un candidato. Junto a los rigurosos protocolos de actuación con los fármacos disponibles por nuestra biotecnología y las vacunas en desarrollo, Cuba logra una independencia importante ante este complejo escenario epidemiológico.

Los resultados alcanzados hasta el momento son prometedores, en especial en términos de seguridad y la evidencia ya obtenida de inmunogenicidad de los candidatos, lo cual nos hace suponer que podrán probar su efectividad en las nuevas fases de ensayos clínicos.

¿DE LO APRENDIDO CON ESTA PANDEMIA, QUÉ SE INCORPORARÁ COMO PARTE DEL FUNCIONAMIENTO HABITUAL DEL SISTEMA NACIONAL DE SALUD EN EL FUTURO?

De estos meses hay un sinnúmero de lecciones, pero una sobresale y Cuba es ejemplo en ese sentido.

Que los países garanticen el acceso a la salud universal de sus ciudadanos, mediante el fortalecimiento de sistemas de salud que pongan a las personas en el centro de sus prioridades no es un lujo. Cuba lo ha hecho, como esencia de un sistema de salud pública universal, accesible, gratuito y humanista.

No obstante, son múltiples las enseñanzas que tendrán que ser incorporadas al funcionamiento del Sistema Nacional de Salud en la etapa postcovid. Lecciones que se pueden resumir en seis elementos estratégicos.

1. Organización y regionalización de los servicios.
2. Utilización del diagnóstico molecular a escala nacional.
3. Abordaje preventivo a las Enfermedades Respiratorias Agudas.
4. Manejo individualizado del paciente grave con medicamentos innovadores cubanos.
5. Fortalecimiento de medidas higiénico sanitarias en las instituciones de salud.
6. Nueva forma de gestión de la ciencia y la innovación.
7. Vínculo más estrecho de los estudiantes a la solución de problemas de salud en la comunidad.

Se pueden mencionar además un grupo de elementos que contribuirán a optimizar el funcionamiento del sistema. Entre estos destaca el mejoramiento de los flujos asistenciales, la restricción de acompañantes a pacientes que lo requieran y la suspensión de las visitas de acompañantes.

De gran utilidad será la utilización a su máxima capacidad de las nuevas capacidades instaladas en los LBM, en especial en el estudio de enfermedades oncológicas, lo cual abre un campo para la medicina personalizada y la investigación de alto impacto, ante una de las principales causas de morbimortalidad en la población cubana.

Asimismo, el escenario epidemiológico propició acelerar el diseño y prueba de nuevos medicamentos y herramientas de pesquisa activa para el abordaje preventivo a las Enfermedades Respiratorias Agudas.

La inclusión, como medicamentos registrados de fármacos innovadores cubanos, tanto los usados en el manejo del paciente con COVID-19 como otros que se encuentran en desarrollo, permitirá sin duda un tratamiento individualizado de los pacientes graves.

 A su vez, la nueva forma de gestión de la ciencia y la innovación, con la creación del Comité de Innovación, las acciones integradoras entre el MINSAP, el grupo empresarial BioCubaFarma y la Agencia Reguladora, nos ha permitido agilizar todos los mecanismos de aprobación y ejecución de estudios clínicos de alto impacto.

Particular mención debemos hacer a la participación activa de miles de estudiantes de las ciencias médicas, quienes con un accionar pertinente, comprometido y activo demostraron la capacidad que tiene este joven relevo para desarrollar acciones oportunas centradas en la solución de problemas de salud en la comunidad. Ello, siguiendo las premisas esenciales de la medicina cubana, centrada en la promoción de salud y prevención de enfermedades.

La unidad de todos los sectores y actores del país en función de enfrentar esta peligrosa enfermedad -lo cual expresa la voluntad política de poner todos sus recursos en función de la salud de su pueblo, porque no hay bien más preciado que la vida- más que un aprendizaje es la ratificación de la importancia de pensar la salud desde la intersectorialidad.

No menos importante ha resultado la participación ciudadana en el control del virus, en el cumplimiento de las medidas sanitarias orientadas, en el voluntariado de miles de ciudadanos hacia los centros de aislamiento, en el reconocimiento sincero a la labor de los profesionales de la salud que han trabajado sin descanso por casi un año en zona roja y en cada uno de los servicios de salud esenciales que no se han detenido. Esta ha sido una batalla de todos, y su principal protagonista ha sido el pueblo de Cuba.

Hitos y alcance de la respuesta cubana a la Covid-19

• 28 de enero 2020 - Aprobado el Plan para la Prevención y el Control del nuevo coronavirus
• 28 de enero 2020 -Constituido el Grupo Técnico para dirigir el Plan Nacional de Enfrentamiento a la COVID-19
• 3 de febrero 2020 -Iniciada primera etapa de capacitación para profesionales de la salud y trabajadores de los organismos de la Administración Central del Estado
• 12 de febrero 2020 - Creado el Grupo de Ciencia para el Enfrentamiento a la COVID-19
• 16 de febrero 2020 - Aprobada primera versión del protocolo de manejo clínico
• 17 de febrero 2020 - Establecido el Observatorio de Salud COVID-19
• 17 de febrero 2020 - Presentado el Pesquisador Virtual, una aplicación tecnológica para la autopesquisa
• 26 de febrero 2020 - Establecido el Comité de Innovación
• 28 de febrero 2020 - Aprobados primeros cinco proyectos de investigación para la COVID-19
• 11 de marzo 2020 - Detectados los primeros casos con el virus SARS-CoV-2 en Cuba
• 1 de abril 2020 - Iniciados los encuentros del Presidente de la República con grupos de científicos y expertos
• 13 de agosto 2020 - Anunciado inicio de los ensayos clínicos de Soberana 01
• 29 de octubre 2020 - Aprobado inicio de los ensayos clínicos de Soberana 02
• 7 de diciembre 2020 - Iniciados los ensayos clínicos de Mambisa y Abdala
• 22 de diciembre 2020 - Iniciada segunda fase de ensayos clínicos de Soberana 02
• 1 de febrero 2021 - Iniciada segunda fase de ensayos clínicos de Abdala
• 12 de febrero de 2021- Aprobada sexta versión del protocolo de manejo clínico
• 21 de febrero 2021 - Inaugurado el Laboratorio de Biología Molecular número 22 para procesamiento de pruebas PCR RT
• 3 de marzo 2021 - Autorizada la Fase III de los ensayos clínicos de Soberana 02

Fuente: Boletín "Andar la salud". Organización Panamericana de la Salud/Organización Mundial de la Salud (OPS/OMS) en Cuba. Entrevista al Dr. José Ángel Portal Miranda, ministro de Salud Pública (Minsap)

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